INTERVIEWS

   

  

Clic rapide! Le Faou Prochain ? Dossiers News du mois  Retour Accueil

 

 

Anne-Laurence LE FAOU

LES INTERVIEWS DE PHARMACLIENT

(12 Septembre 2003) "Les Systèmes de Santé en Questions, Allemagne, France, Royaume-Uni, États-Unis et Canada", Nouveau livre d' Anne-Laurence Le Faou, Maître de Conférences à Paris VI (Éditions ELLIPSES, ISBN 2-7298-1202-4)

 

Auteur rare (ouvrage remarqué d'économie de la Santé en 1997), le Docteur Le Faou approche ce sujet complexe avec pragmatisme et sens de l'historique des systèmes de Santé dans 5 pays riches comparables et présente les mesures prises pour tenter de les maîtriser; le livre est très documenté, approfondi, sans indulgence pour les idées reçues; il éclaire par comparaisons et contrastes, les voies étroites possibles utilisées par les régulateurs sociaux face à des problématiques similaires (comportements, financements, dépenses, corporatisme, redistribution)...

... Une lecture ESSENTIELLE pour prendre du recul en restant modeste, au moment où les projets de refonte du système de soins en France sont discutés entre le pouvoir politique, les syndicats, la tutelle, les professionnels de santé et les organismes payeurs. Une lecture qui ne prend tout son sens qu'après plusieurs visites, un peu comme un tableau impressionniste qui demande un juste recul et des allers et retours avant de comprendre l'ensemble et oublier les détails de construction.

Pour inciter à la lecture ceux pour qui le système de santé en France ressemble davantage à un avion sans pilote et sans règle de pilotage et pour prolonger la réflexion de ceux qui ont déjà lu ce livre depuis sa sortie, cet été, PHARMACLIENT.NET a posé quelques questions -difficiles, provocantes- au Docteur Le Faou.

Systèmes de Santé Français et comparaison Européenne Nord-Sud PHARMACLIENT.NET. Votre ouvrage porte un diagnostic, en 224 pages, sur les 5 systèmes de Santé principaux à partir d'un angle de vision original, celui de l'historique de chacun des 5 systèmes, de leurs racines culturelles qui expliquent leurs particularismes, de leur dynamique propre et, plus récemment, des tentatives convergentes pour tenter de maîtriser leurs dysfonctionnements et améliorer la qualité. Comment jugez-vous le système Français par rapport aux 4 autres, ses faiblesses, ses forces, sa capacité à être réformé, ses tendances lourdes d'évolution? Et que pensez-vous du contraste saisissant observé entre les pays du Nord dits Anglo-saxons qui ont engagé des réformes majeures pro-activement, en faisant parfois machine arrière a posteriori, et les pays Latins, dont la France, qui traînent à engager des réformes structurelles, ou qui les annoncent mais ne les appliquent pas ou partiellement?

Dr LE FAOU. 
Je vais commencer par insister sur les forces du système de santé français :
- Une couverture médicale universelle depuis 2000, liée à la fiscalisation de notre système d'assurance maladie, quasi complète depuis 1997.
- L'émergence, bien que lente, d'une politique de santé publique qui tente de corriger la politique du système de soins curatifs qui a prévalu depuis 1945 (construction d'hôpitaux, recrutement massif d'universitaires dans les années 1970 et 1980 avec multiplication à l'infini des services hospitaliers). 
- Un système organisé, bien que complexe, de caisses d'assurance maladie obligatoire, qui progressivement s'investissent en Santé publique (substituts nicotiniques gratuits dans les suites d'un infarctus, réseaux gérontologiques), un réseau très important de mutuelles car près de 90% de la population est couverte, avec des prestations originales : diététique ou aussi arrêt du tabac; des compagnies d'assurance qui sélectionnent leurs médecins et les équipements radiologiques pour leurs assurés et ont créé des centres d'appel pour leurs clients. 
- La formation des étudiants en médecine. A la différence de nombreux pays européens, ces étudiants sont rapidement confrontés à la réalité de la pratique médicale : stage infirmier tout de suite après l'obtention du concours de sélection de 1ère année et stages hospitaliers tout au long du cursus. Toutefois, leur encadrement varie selon les services fréquentés. 
- L'Internat de spécialité et de médecine générale. Les généralistes ont dorénavant une formation allongée avec trois années d'internat, d'où 9 ans pour former un généraliste. Cette avancée ne règle néanmoins pas la scission qui existe en France entre médecins généralistes de ville et médecins spécialistes hospitaliers, modèles de la carrière médicale sur laquelle nous reviendrons.
- La liberté de choix : des praticiens, des auxiliaires médicaux et des établissements de santé. Elle représente l'atout le plus souvent mis en avant par les syndicaux de médecins "libéraux" au nom de la défense des principes de la médecine libérale en 1927, à un moment où la sécurité sociale n'existait pas et ne garantissait donc pas les revenus des médecins installés.
- Les écoles professionnelles : infirmiers, infirmiers spécialisés, masseurs-kinésithérapeutes.

Les faiblesses sont malgré tout nombreuses :
- Croire et faire croire à la population que les difficultés financières actuelles de la Sécurité Sociale- 10 milliards € en 2003 et peut-être 16 milliards en 2004 -ne sont que passagères et vont se résoudre simplement par une adaptation de notre système de santé. En l'absence de politique volontariste, le système va exploser.
- Une vision prospective réduite conduisant à des prises de décision quand l'état des finances s'avère catastrophique (1995).
- Une absence de culture de négociation : les acteurs du monde de la santé sont en conflit permanent. Les médecins de ville avec les caisses de sécurité sociale. La politique conventionnelle est une série d'échecs et de victoires annoncées mais qui sont temporaires. Il est difficile de réaliser pour des médecins qui ont fait 8 à 10 années d'études, voire plus, que sans la Sécurité Sociale, ils ne peuvent pratiquer. Le caractère libéral de leur activité est conditionné par un financement. A contrario, tout pays payant insuffisamment ses médecins a constaté des circuits privés, affichés ou occultes de paiement des praticiens. Pour ce qui est des hôpitaux, la situation ne peut qu'empirer. La densité de personnels par lits est très faible en France et toute réduction du temps de travail ne peut permettre d'augmenter la productivité. Les fermetures de services, de lits l'été par manque de personnel, ont conduit à des dysfonctionnements depuis de nombreuses années. Le dilemme est le suivant : les personnels ne renonceront pas aux 35 heures et parallèlement, toute fermeture d'établissement ou regroupement d'hôpitaux suscite des oppositions au nom de la défense de l'emploi. Or, la seule solution est de regrouper des établissements, d'augmenter la densité de personnel par lit, de réduire le nombre de services hospitaliers et de maintenir en milieu rural et dans les villes de petite et moyenne taille, des centres d'accueil sanitaires et sociaux dans les locaux hospitaliers (car l'aspect social est primordial) dans lesquels les médecins généralistes auraient un rôle clé. Cela suppose un changement radical des mentalités. En l'absence de décision, les contraintes économiques majeures conduiront à une paupérisation lente des établissements de santé.
- Une politique d'expérimentations répétées retardant les décisions (PMSI, réseaux).
- Quant à la capacité à être réformé, c'est le point d'achoppement de tous les gouvernements qui se sont succédé, quelle que soit leur couleur politique. Avantages acquis, corporatismes, rentes de situation, refus d'analyse de l'activité, tous éléments finissant par s'imposer au détriment d'une meilleure organisation du système de santé.

Il est sûr que le système de santé britannique reste extrêmement novateur par ses réformes même si elles s'appliquent à une organisation rationnée. 
L'Allemagne évolue comme la France dans une vague de réformes successives depuis 1989 et sa situation économique et démographique laisse présager des difficultés encore plus importantes que celles, pourtant conséquentes, que rencontre la France. 
Les pays latins - nous y figurons - ont un exemple intéressant, l'Espagne, où des réformes actives sont favorisées par une croissance économique. Les dépenses de santé représentent 7,4% du PIB mais sont en forte croissance. Il s'agit d'un système de type anglais. Après la mort de Franco, une décentralisation avec transfert de compétences aux régions le souhaitant a été initiée. Cette décentralisation a concerné les sept régions les plus importantes dont la Catalogne, souvent érigée en exemple pour ses réformes. Les dix autres régions sont gérées par l'INSALUD (la Sécurité Sociale espagnole). Mais 13% des Espagnols ont souscrit une assurance privée de santé pour accéder aux cliniques privées (surtout en Catalogne et au Pays basque). La médecine privée réalise le quart des consultations de médecine spécialisée. L'offre hospitalière est inférieure à celle de la France mais la densité hospitalière était plus élevée en Catalogne par rapport à la moyenne nationale ce qui a facilité la restructuration. 
Quant à l'Italie, elle avait fait le choix du passage d'un système bismarckien à un système beveridgien en 1978 avec jusqu'en 1992, un financement centralisé du système national de santé avec une possibilité pour chaque région d'augmenter le taux des cotisations et le ticket modérateur. En 1992-1993, en raison d'une crise financière, les Unités Sanitaires Locales et les principaux Hôpitaux deviennent autonomes financièrement et les fournisseurs sont mis en concurrence. En 1999, les pouvoirs publics réduisent l'étendue de ces mécanismes de marché. Enfin, le système ne garantit plus que des soins qualifiés de "nécessaires", "appropriés" et "efficaces". Depuis 2001, les crédits sont décentralisés et les enveloppes budgétaires (constituées de la TVA, de l'impôt sur le revenu et sur la taxe sur les produits pétroliers) sont réparties selon le poids de chaque région en termes de capacité fiscale, de démographie, de moyenne des dépenses de santé des douze années précédentes et des spécificités de chaque territoire. La participation publique ne couvre plus que deux tiers des dépenses de santé et la population s'est tournée vers le secteur privé en raison des dotations financières insuffisantes du secteur public. Il est question en 2004 de "libérer" les régions de la tutelle nationale. Or, les inégalités Nord-Sud demeurent considérables.
Systèmes de Santé et État providence PHARMACLIENT.NET. Il est une dimension que vous avez moins approfondie dans votre livre et elle est d'actualité en France, c'est celle de la part de l'État providence dans chacun des pays et dans quelle mesure les bénéfices de plus en plus larges offerts aux populations ont pu, avec les décennies d'habitudes générées, être les principaux responsables des déficits, des dérapages, des surconsommations, d'une demande solvable sans limite. Qu'en pensez-vous et disposez-vous de données chiffrées qui comparent les volumes de dépenses des 5 pays pour leur partie collective (décidée par l'Etat ou les entreprises, via les impôts, les assurances collectives et complémentaires, mutualisées) et leur partie individuelle (décidée par les individus comme l'automédication, ou imposée comme les reliquats non remboursés, que certains qualifient de responsabilisation "vertueuse")?

Dr LE FAOU. 
La part des dépenses publiques de santé correspond à près de 77% en Allemagne, 78% en France, 83% au Royaume-Uni, 44% aux États-Unis et 71% au Canada. La part individuelle la plus faible correspond au Royaume-Uni et la plus forte aux États-Unis. Les pays à modèle bismarckien se sont caractérisés par une demande solvable sans limite jusqu'à la fin des années 1980. C'est pourquoi les méthodes de "responsabilisation" sont apparues pour faire participer l'assuré. En France, la prise en charge par les organismes complémentaires d'assurance maladie laisse 11% de la consommation médicale, toujours croissante à la charge directe de l'assuré. Des compromis public/privé, responsabilité personnelle/collective sont à imaginer. 
La question de la responsabilisation vertueuse n'est pas un sujet facile. Même si la canicule a éloigné le débat, 30% des visites aux urgences, en France, sont considérées comme injustifiées. Un tiers payant complet pose des problèmes de valorisation de l'acte du professionnel de Santé, mais un ticket modérateur d'ordre public -non pris en charge par les complémentaires- est possible, d'ailleurs il a été institué dans des pays aux cultures et situations très différentes avec une efficacité certaine. Mais, si les mesures économiques sont efficaces, elles doivent être acceptées par la population, d'où une pédagogie constante indispensable, pour tous les âges. C'est la solution adoptée par le nouveau gouvernement Schröder en juillet 2003. Voici, à titre d'exemple, quelques décisions face aux trois milliards € (seulement...) de déficit de 2002 : pour les personnes de plus de 18 ans, abonnement de dix € à verser tous les trimestres pour pouvoir consulter un médecin, participation du patient au paiement des honoraires avec un minimum de cinq € par acte et un maximum de dix €, suppression de la prise en charge financière des cures thermales, des transports par taxi ou véhicule de location pour se rendre à l'hôpital, remboursement partiel des frais d'accouchement, etc... 
Systèmes de Santé et intérêt individuel ou collectif PHARMACLIENT.NET. A juste titre vous soulignez les limites et les effets pervers, dans les 5 pays, de chacune des mesures correctrices engagées. Ce noeud gordien ne viendrait-il pas essentiellement de la mixité ingérable, de la cohabitation impossible, entre le collectif et l'individuel, entre l'État et le privé, entre la régulation imposée et les lois du marché? Faut-il le faire sauter ou bien nos Sociétés ne peuvent-elles que vivre de systèmes imparfaits soutenus par des compromis?

Dr LE FAOU. 
Les systèmes ne peuvent évoluer que vers des formules imparfaites, faites de compromis. Même dans un système plus libéral comme celui des USA, des solutions sont imaginées. Par exemple, les médicaments sont vendus moins chers pour les bénéficiaires de Medicaid. Quoi qu'il en soit, si le système est à financement totalement socialisé, les prestations sont moins importantes d'où un développement des assurances privées (11% des Anglais et 13% des Espagnols).
La conciliation des intérêts macroéconomiques et microéconomiques reste l'enjeu des réformes qui, par des compromis pragmatiques qui, alliant diverses techniques, aboutissent à résoudre les deux contraintes de satisfaction des besoins de santé et de maîtrise des coûts.
Un bouleversement structurel n'est pas pensable dans nos sociétés, et c'est une des causes majeures de l'échec du plan d'Hillary Clinton aux USA, en 1993. En ce sens, il convient de mesurer la distance à parcourir, en France, pour l'introduction de changements majeurs, certes séduisants, tels que les Agences Régionales de Santé (ARS) ou l'introduction des "formularies" ou du "managed care".
Systèmes de Santé et convergence Européenne PHARMACLIENT.NET. Si l'on exclut les USA qui, comme vous le démontrez, ne diffèrent guère des 4 autres pays que par une attitude de "laisser faire" qui a conduit à des prix unitaires des prestations sur-élevés (pour des volumes comparables), et que l'on se focalise sur l'Europe, pensez-vous qu'une convergence des systèmes soit utile, souhaitable, voire réaliste et comment verriez-vous cette convergence se concrétiser et selon quelles modalités et quels délais? Autour du pivot traditionnel France-Allemagne?

Dr LE FAOU. 
La convergence et l'harmonisation des systèmes ne s'impose pas compte tenu des éléments suivants :
- de fortes différences culturelles ;
- une convergence des outils de régulation, même si les modalités de financement, d'organisation et de fonctionnement diffèrent. Elle se fera en raison des fortes contraintes économiques qui vont s'exercer sur les pays de l'Union Européenne, en raison du contrôle des déficits publics ;
- l'intégration des pays d'Europe de l'Est dans l'Union. Ces pays ont une structure de type beveridgien, sont sous-dotés financièrement et l'on observe pour chacun d'eux un développement du secteur lucratif (évidemment non couvert par des fonds publics, contrairement à la France et l'Allemagne).
Depuis les premières déclarations concernant l'Europe sociale en 1989, tous les pays réforment leur système pour maîtriser les dépenses.

La convergence n'est pas, non plus, automatiquement souhaitable car les équilibres ne sont pas les mêmes dans chaque pays.

La question d'une organisation autour du pivot France-Allemagne suppose une forte évolution des mentalités en France. Car l'organisation institutionnelle et les traditions de l'Allemagne sont très spécifiques : c'est un pays fédéral et la profession médicale, organisée en unions professionnelles de médecins, a la responsabilité de son auto-administration. Les médecins participent à la gestion par un système d'enveloppes globales opposables théoriquement mais des dépassements ont été constatés en pratique. Le système de contrôle est très structuré et se déroule essentiellement dans un cadre paritaire avec les caisses : système de points-flottants (ce qui correspond en France aux lettres-clés flottantes, système dorénavant abandonné par M. Mattéi en 2002); plafond d'activité déterminé par cabinet pour éviter une chute trop importante du point, fermeture de cabinets. L'activité des médecins et leurs prescriptions sont évaluées à partir de moyennes statistiques : sanctions individuelles graduées, effectivement appliquées (non paiement des actes effectués). Le système d'enveloppes a été modifié en 2002 pour une approche plus individuelle et sans doute plus qualitative : enveloppe par cabinet médical (pour les médicaments et pour les honoraires) avec persistance de l'enveloppe globale et du point flottant. La formation des généralistes a été allongée et le système de gate-keeping devrait s'appliquer à partir de 2006, bien que les assurés allemands ne soient guère favorables à cette réforme. Malgré de nombreuses résistances, la réforme du système de santé de juillet 2003 a été négociée entre la ministre de la santé du parti social-démocrate, Ulla Schmidt, et l'opposition, représentée par l'ancien ministre de la santé chrétien-social, Horst Seehofer (gouvernement de Kohl). Les recettes utilisées sont simples : transfert de dépenses vers les assurés et nouvelle taxe sur les cigarettes. Il apparaît nettement que la population a été fortement impressionnée par les conséquences financières du vieillissement et par une croissance nulle associée à un taux de chômage de 10% de la population active. Elle était donc prête a affronter la réforme. Toutefois, le poids financier de la protection sociale et la réforme des retraites sont aussi en Allemagne à l'ordre du jour et soulève les mêmes problématiques qu'en France. Le représentant des jeunes chrétiens-démocrates, Philipp Missfelder, réclamait même en août dernier dans le Tagesspiegel que les personnes âgées paient leur prothèse de hanche ! 

Toutefois, France et Allemagne ont des caractéristiques communes :
- une densité élevée d'établissements hospitaliers ;
- une densité voisine de médecins ;
- une très faible densité de personnels par lit hospitalier ;
- une proportion comparable de lits à but lucratif parmi l'ensemble des lits ;
- une démographie vieillissante (avec une situation plus inquiétante en Allemagne ayant conduit à la création du risque dépendance).
Il me semble donc que les 2 systèmes convergeront plus par leur problématique similaire (et donc par des mesures correctrices voisines) que par une vraie politique d'harmonisation. En outre, les systèmes des autres pays de l'Union actuelle ou future sont très différents du couple France-Allemagne et l'on voit mal ces pays s'en rapprocher. Il n'est pas inquiétant, du reste, que l'Union Européenne ne s'emploie pas à la convergence des systèmes, du moment que les outils de maîtrise sont les mêmes.
Systèmes de Santé et efficience médicale et économique PHARMACLIENT.NET. Finalement une des leçons principales de votre livre est qu'avec des systèmes très différents au départ (voire antinomiques) et des mesures correctrices convergentes (par nécessité), les résultats en terme de santé publique, d'espérance de vie (...) ne sont pas si différents dans les 5 pays. Alors les différences de coût des systèmes sautent aux yeux, entre la loi du marché des USA (chère) et les restrictions étatiques à la demande et à l'offre en Grande Bretagne (économique). Pour le bien-être de la collectivité, pour une meilleure compétitivité économique entre pays riches (y compris Japon) et vis-à-vis des autres pays sans avantages sociaux, le système britannique ne pourrait-il pas paraître le plus adapté, si l'on exclut le phénomène repoussoir des "légendaires" files d'attente?

Dr LE FAOU. 
Le système anglo-saxon du "managed care" reste un modèle intéressant si la protection sociale est généralisée. 
Quant au système anglais, il présente un certain nombre d'atouts : 
- le caractère affiché des priorités de santé avec les objectifs chiffrés qui leur correspondent (l'incidence du cancer du poumon baisse par réduction du tabagisme);
- les limites explicites du montant des financements ;
- une organisation des cabinets médicaux qui conduit à ce que le médecin ne soit pas seul : il exerce en groupe avec des infirmiers, des kinésithérapeutes et des travailleurs sociaux ;
- une gestion des carrières médicales qui ne conduit pas à la multiplication des services ;
- des médicaments gratuits pour les jeunes et les personnes âgées ;
- une densité de personnel par lit d'hôpital élevée;
- une population attachée à son système.
Quant à la question de savoir s'il s'agit du système le plus efficient, restent certains "points noirs" :
- un nombre de lits hospitaliers, de médecins et de personnel soignant insuffisant ;
- une sous-dotation financière chronique mais qui commence à être corrigée.
Leçons pour les étudiants, les patients, et l'industrie Pharma PHARMACLIENT.NET. Vous êtes médecin et enseignante en économie de la Santé et potentiellement prescripteur de médicaments. Quelles leçons transmettez-vous à vos étudiants en Médecine et à vos patients sur le système de santé et quelles sont leurs réactions? Et de quelle manière dénoncez-vous les idées reçues que vous pourfendez dans votre livre? Pensez-vous que la réduction des asymétries de pouvoir et/ou de connaissances puisse être une voie qui permette la responsabilisation des acteurs (professionnels de Santé et patients, notamment)? Et pour les médicaments, comment communiqueriez-vous auprès des uns et des autres pour développer l'image de l'industrie pharmaceutique dans le sens d'une meilleure qualité et coordination des soins?

Dr LE FAOU. 
J'enseigne à des étudiants de tous les niveaux : première année, maîtrise, DEA. Je cherche avant tout à leur expliquer l'objectif d'un système de santé est d'améliorer la santé d'une population et pas seulement de produire des soins notamment à travers des structures hospitalières. J'insiste sur les notions de protection sociale, sur les questions démographiques, la prévention, les groupes de population à risque, les personnes âgées en particulier ainsi que sur les données épidémiologiques pour qu'ils réalisent à un niveau collectif les questions qui se posent (les maladies chroniques, les comportements à risques, l'obésité).
Les réactions des étudiants de première année correspondent à l'expérience qui m'a le plus fait réfléchir. Ils découvrent avec stupéfaction, bien qu'ayant toujours vécu avec le déficit de la Sécurité Sociale, qu'il soit nécessaire de produire des richesses pour obtenir un financement. 

Vis-à-vis de mes patients, je me comporte comme un médecin et ne leur fais donc pas de cours d'économie de la santé ! 
Quant aux idées reçues, je décris simplement la réalité telle qu'elle est en amenant les étudiants et mes lecteurs à se poser des questions pour avoir un jugement informé. 
La responsabilisation des acteurs peut venir de l'information. Pour l'instant, elle a été refusée par de nombreux acteurs du monde de la santé : informatisation des cabinets médicaux, médicalisation du système d'information hospitalier public et privé. Cette information était potentiellement dangereuse car des intérêts bien réels sont cachés. 
Les patients s'organisent en association, les programmes régionaux de santé les ont associés aux décisions. Ils lisent la presse médicale grand public et interrogent les bases de données médicales pour certaines maladies chroniques. Il est certain que leur pouvoir consumériste augmentera dans les années à venir.

Puisque vous me posez la question sur l'industrie pharmaceutique, le mieux est de vous donner des exemples : l'utilisation de patchs nicotiniques, associée à un soutien psychologique permet d'arrêter de fumer avec un double bénéfice pour le patient d'une part - parce qu'il passera les années qui lui resteront à vivre en bonne santé - et pour la collectivité, en termes de coûts sociaux et humains ; les traitements de l'asthme associés à l'éducation du patient dans le cadre de réseaux, la prise en charge de l'insuffisance cardiaque à domicile. Des études médico-économiques sont de plus en plus souvent intégrées aux protocoles de recherche clinique pour permettre l'aide à la décision.
PHARMACLIENT.NET.
Voici, au terme de cet entretien, quelques notes (personnelles) qui permettront au lecteur potentiel de saisir l'originalité de la démarche du Dr Le Faou. Tout d'abord, elle est positive (les réussites, les acquis, bien avant les critiques, et pas du tout de défaitisme sur le déclin de la France), elle est passionnément attachée à ce qui est fait de bien, et pas seulement dans les 5 pays étudiés. Ensuite, elle est pragmatique à l'aune de son expérience de médecin praticien -et pas seulement d'enseignante en économie de la Santé- et c'est original, en tout cas un atout. Enfin, elle réclame l'action, lentement mais sûrement, et des choix suite à négociations avec la volonté de conclure: les 30 glorieuses années de croissance forte -et ses largesses- sont révolues depuis longtemps... et perpétuer la RDS, par son allongement ou son accroissement, serait une hypothèque -bien égoïste- sur la vie de nos enfants !


Entretien réalisé le 12 Septembre 2003 par Jean HUBER, Consultant en Stratégie, Communication, Relation CLIENT en Santé, www.pharmaclient.net 

 

 


 

Pause...Citation, Humour, Quizz Réponse

N'oublions pas Sacha Guitry qui au réveil d'une difficile opération chirurgicale dit à son médecin: "j'ai bien failli vous perdre"! et que lui a-t-il dit le lendemain?

QUIZ1

Pharmaclient est le site-conseil de la Valorisation Client en Pharma...
Pour toute Mission, Inscription à la Pharmagalerie, ou Question: CONTACT

Actualisation : Dimanche 15 Janvier 2017 / Updating : Sunday 15 January 2017

TOP-12-VISITES : News-Actus | Expertise | Pharmagalerie | Fusions-Acquisitions | Biotech-Companies | Glossaire-Pharma | Web-Pharma | Web-Prestataires | Gadgets | DMP | News-Archives | Abonnement |



© J.H. Huber, Pharmaclient, 2001-2017. Pour retourner à la page d'accueil: Bienvenue !
Retour Haut de page