LES A.L.D. EN FRANCE

   

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Dossier Numéro 17
Mai 2006

Mondialisation et Santé (Colloque du 27 Avril 2006, Paris-Dauphine)

Programme À l'initiative du Cercle des Économistes et du Cercle Santé Société, et co-parrainé par l'Université de Paris-Dauphine et le LEEM, ce colloque a été un évènement dans la confrontation, par les experts Français, de la Mondialisation et la Santé, au moment où les leaders d'opinions clament la nécessité d'un sursaut face au retard accumulé de la France, par rapport aux autres pays comparables ou émergents, et face au fossé grandissant entre le Nord et le Sud, y compris en Santé.

Ce dossier sera articulé, en suivant le programme ci-après, autour de citations "exemplaires" des intervenants, suivi d'analyses rapides.
Avertissement : il est plus qu'évident, mais cela va mieux en le soulignant, que les dites analyses sont des commentaires pour susciter la réflexion, et ne visent pas l'exhaustivité tant les questions sont complexes et le thème du colloque infiniment vaste.

Le Cercle Santé Société publiera l'intégralité des communications (à une date non précisée).

PROGRAMME

Accueil : Bernard de Montmorillon, Président de l’université Paris-Dauphine

Introduction :

  • Jean-Hervé Lorenzi, Président du Cercle des économistes, Professeur à l’université Paris-Dauphine
  • Pierre Le Sourd, Président du LEEM

I. Convergence des intérêts sanitaires dans le monde et industrialisation des soins médicaux

  • Guy Vallancien, Secrétaire général du Conseil National de Chirurgie, Professeur à l’université René Descartes Paris V

II. Convergence des modes de financement

  • Claude Le Pen, Professeur à l’université Paris-Dauphine
  • Didier Bazzocchi, Directeur général de la Mutuelle Générale

III. Entreprises et recherche

  • Jean-Luc Bélingard, Président directeur général d’IPSEN
  • Jean-Claude Prager, Directeur de l’Agence pour la Diffusion de l’Information Technologique

IV. Régulation des prix et de l’innovation

  • Marc Guillaume, Professeur à l’université Paris-Dauphine

V. Le capitalisme est-il adapté au développement des systèmes de santé?

  • Patrick Artus, Professeur associé à l’université Paris I / Panthéon-Sorbonne
  • Michel Didier, Professeur au Conservatoire national des Arts et Métiers
  • Pierre Jacquet, Professeur à l’École nationale des Ponts et Chaussées (ENPC)

Conclusion : Bernard Kouchner, Ancien Ministre

Lorenzi Jean-Hervé Lorenzi, Président du Cercle des économistes, Professeur à l’université Paris-Dauphine :

«Le Secteur de la Santé  est-il porteur de croissance ou non?... oui, en principe, mais, si le mode de financement reste exclusivement collectif, alors non»

[Analyse : les Économistes posent des questions nécessaires, mais dérangeantes : la question de la bonne gouvernance du système global de soins n’est pas séparable de celle de son financement. Financement ? Charges sociales, para-fiscales donc ? Nous sommes habitués à raisonner ainsi, mais ce n’est pas une fatalité. Est-il normal que les Français dépensent directement moins de 3 % de leur budget pour un bien aussi précieux que leur santé ? L’essentiel de la réflexion revient à séparer ce qui relève de la solidarité, qu'il s'agit de renforcer, et ce qui ressort de l’assurance, ou de la dépense directe, sous des formes adaptées à la situation de chacun... ces questions étaient déjà valides après la crise industrielle de 1978, mais elles sont devenues prégnantes, non seulement avec les déficits récurrents (évidemment), mais surtout avec la mondialisation des échanges qui induit la comparaison des coûts de tout produit ou service, "plombés" par les dépenses de Santé]

Le Sourd Pierre Le Sourd, Président du LEEM :

«Il ne faut pas esquiver le débat sur le fossé qui s'élargit entre la Santé des Pays riches et celles des Pays pauvres. Il faudrait même parler de 3 blocs, avec le bloc intermédiaire des Pays émergents» «Les problèmes dans les Pays avancés sont multiples, pas seulement de financement, mais de gouvernance, d'organisation, de culture, de technique... l'erreur serait de considérer les Entreprises du Médicament comme faisant partie du problème... en fait l'industrie fait partie des solutions, comme acteur incontournable, à part entière, de la chaîne de soins» «Attention, la globalisation porte en elle-même une dimension simpliste... il faut plutôt intégrer l'incroyable diversité et complexité qu'elle véhicule» 

[Analyse : à juste titre, il est urgent de souligner le rôle d'acteur de la chaîne de soins pour l'industrie Pharma, au sens large, c'est-à-dire y compris les dispositifs médicaux, et de ne pas la considérer seulement comme un fournisseur de produits et services ; la mission des Entreprises du Médicament vis-à-vis du système de soins est de s'y intégrer et de jouer leur rôle dans la nouvelle gouvernance]

Vallancien Guy Vallancien, Secrétaire général du Conseil National de Chirurgie, Professeur à l’université René Descartes Paris V :

«Est-il pertinent de comparer l’activité médicale à d’autres activités humaines telles que l’industrie aéronautique, celle de transformation ou la grande distribution ? La réponse est oui. Même si les malades sont tous différents tout comme leurs réactions aux agressions physiques et psychiques, externes ou internes, peut-on les apparier dans des groupes de pathologies standardisées ? En bref, la médecine est-elle en train de quitter le champ de l’action artisanale d’une assistance personnalisée à l’Autre, pour rentrer dans celui d’une production industrielle normalisée des soins ?» «Vu du Médecin, le système sanitaire est au Moyen Âge, par rapport à d'autres secteurs qui visent Mars» «Il est faux de penser qu'il y a égalité à l'accès au soin en France et dans aucun autre pays» «Les convergences sanitaires (entre Pays, y compris pays Émergents) seront plutôt des compétitions dans un marché largement ouvert où de nouveaux acteurs se proposent -en Inde, en Tunisie?- de faire aussi bien qu'en Occident, à moindre coût»

[Analyse : quelques jours après la publication de son rapport qui préconise de fermer 120 blocs opératoires en France pour cause d'activité insuffisante, donc en raison de risques sécuritaires potentiels, le Prof. Vallancien cible son message sur la nécessité pour les Médecins de changer de culture, d'une culture artisanale -Moyen Âge- à une culture de processus de production -Objectif Mars-. Organiser la production de soins passe par des changements drastiques d'organisation à l'hôpital, avec des nouveaux métiers (organisation, industrialisation des process, contrôle, évaluations) pour des non-médecins (pas nécessairement agents de l'État) et par le contrat (ni à l'acte, ni comme salarié) en volume et en qualité (avec des indicateurs)]

Le Pen Claude Le Pen, Professeur à l’université Paris-Dauphine :

«L'équation de 45 (pour la création de la Sécurité Sociale), médecine - accès - remboursement, est caduque... le panier de soins est incontournable, même si c'est vu comme impertinent... On est dans un système monolithique qui paye tout moyennement... à l'évidence, il y a un problème de politique publique et l'on se pose encore la question d'un régionalisation : vouloir tout gérer et diriger d'en haut n'a plus aucun sens (cela avait un sens en 45, pour la reconstruction)» «Les autres pays riches font face aux 3 mêmes enjeux : le managed care, davantage de financement privé (devenu massif en Allemagne), et moins taxer l'emploi (d'où un financement hors main d'oeuvre, en Grande Bretagne, par l'IRPP, en France par la CSG, en Allemagne par la TVA)» «Aux USA, le système est plus proche des Pays émergents, avec un programme national (personnes âgées, indigents, minorités ethniques), un programme complémentaire (les Grandes Entreprises) et entre les deux, rien (ouvert au marché)» «La loi générale est que la richesse économique s'accompagne d'une plus grande croissance des dépenses de Santé... c'est vérifié partout et c'est inéluctable» «Arrêtons de faire des économies pour la santé, mais faisons de l'économie de la Santé» «On a beaucoup, en France, favorisé l'accès aux soins, plus que l'accès à la qualité»

[Analyse : clairement, le Prof. Le Pen prend parti pour une nouvelle gouvernance, séparant un socle solidaire d'une dépense de soins individualisée ou collective, mais hors champ du coût du travail... des propositions qui intègrent la totalité du problème - à l'intérieur et à l'extérieur des frontières-, mais aujourd'hui bien improbables dans leur mise en place ; cependant, il a beau jeu de mettre en exergue l'ambiguïté entre un État trop dirigiste, donc a priori puissant, et le même État trop laxiste qui s'est révélé incapable de mener des réformes structurantes au cours des décades passées ; à noter une ouverture intellectuellement séduisante au système original de Santé de Singapour, en partie par capitalisation, qui mêle public et privé]

 

Didier Bazzocchi, Directeur général de la Mutuelle Générale : 

«Dans un fonctionnement autarcique, le Système actuel en France ne pose pas de problème (s'il est efficace), dans un fonctionnement mondialisé, il en pose de nombreux» «Si les choses n'ont pas évolué, c'est parce qu'il y a un jeu complexe de pouvoirs et contre-pouvoirs» «Dès lors que vous acceptez un système de solidarité nationale qui garantit l'accès aux soins, vous devez avoir des dépenses non solidaires, qui sont le domaine des complémentaires... avec les règles du marché» «15 plans de réforme de l'Assurance Maladie en France... il vaudrait mieux parler de 15 plans de financement, de trésorerie»

[Analyse : même si la présence d'un représentant des mutuelles -type FNMF- aurait changer la perspective de l'analyse, ici, le constat aurait été partagé... seules les solutions proposées auraient été bien différentes : aujourd'hui les Mutuelles ne sont qu'un prolongement solidaire à la solidarité nationale de la Sécurité Sociale et le contenu des prestations souhaité par les Mutuelles ("complémentaires") est très différent de celui des Assureurs ("services individualisés, maladies courantes, confort")]

Bélingard Jean-Luc Bélingard, Président directeur général d’IPSEN :

«Alors que, structurellement, les dépenses de santé sont appelées à croître de façon inexorable, leur évolution peut être un facteur de développement sanitaire, social et économique pour les États qui sauront attirer sur leur territoire les investissements de recherche, de développement et de production de médicaments à très haute valeur ajoutée. Dans ce contexte, la France, qui dispose pourtant de nombreux atouts et a, historiquement, dominé le monde de la recherche médico-scientifique, se voit distancée et pourrait se trouver marginalisée si elle ne se mobilisait pas autour des sciences de la vie» «L'excès de consommation a conduit à une régulation dirigiste contrainte, avec des effets délétères... pour une industrie qui a besoin de stabilité, de prévisibilité, de lisibilité» «L'absence de financement des Biotechs en France est un signe alarmant de manque de compétitivité à terme» «En matière de politique industrielle pour la Santé, on demande à l'État d'être stratège et d'être un État qui organise et finance de manière appropriée la Recherche publique : entre les USA et la France, le ratio des PIB est de 7 à 1, entre le NIH et l'INSERM, le ratio des budgets est de 60 à 1»

[Analyse : c'est un langage nouveau pour les Industriels du Médicaments qui ne parlent plus en priorité d'aides de l'État, ou de subventions, type crédit d'impôt recherche, mais sont prêts à assumer les risques du marché (génériques) et de leur propre R&D (allocation des budgets là où se trouve l'attractivité), y compris hors de France pour un groupe Français... à chacun son rôle]

 

Jean-Claude Prager, Directeur de l’Agence pour la Diffusion de l’Information Technologique :

«Le rôle de l’innovation, son impact positif sur l’économie de la santé et l’importance de la vitalité du secteur des industries de santé pour la compétitivité des nations sont maintenant bien reconnus dans tous les pays. Dans la mesure où le secteur des industries de santé est aussi bien conditionné par le dynamisme des débouchés que par une puissante recherche médicale, une priorité a été donnée aux sciences de la vie et au développement des biotechnologies, chez nos principaux partenaires, avec le plus souvent de considérables moyens financiers. Dans notre pays, on reste encore en retrait, du fait des contraintes budgétaires et de la difficulté à faire des choix technologiques et géographiques, et par la faute d’une régulation du système de santé qui a eu tendance à privilégier le contrôle à court terme de la dépense de santé, au détriment de la compétitivité des industries de santé» «L'industrie des matériels et des dispositifs en France s'est totalement effacée en 25 ans»

[Analyse : les constats et plans d'actions s'accumulent : (1) déficit de la R&D publique en France, par rapport aux USA où elle est égale à US$ 30 Milliards, soit le même montant que la R&D privée, (2) urgente modernisation du financement et du pilotage, (3) nouvelles mesures en faveurs des Biotechs (le venture capital égale US$ 3.3 Milliards aux USA, € 150 Million en France, (4) pilotage stratégique des pôles de compétitivité : les lancer et les gérer (il est trop tôt pour se prononcer sur leur viabilité), (5) la liste des acteurs majeurs du Snitem est "veuve" de Grands Français, tous disparus en 30 ans]

Guillaume Marc Guillaume, Professeur à l’université Paris-Dauphine :

«Quand on aborde la question de l’innovation en matière de médicaments et de biotechnologies et de sa diffusion à l’échelle mondiale, l’attention est d’abord retenue par deux difficultés majeures : le protection intellectuelle par les brevets et la difficulté d'accès aux innovations» «En France, il y a deux enjeux : ne faire que des PPP (partenariats public privé) et mettre un pilote privé dans les partenariats»

[Analyse : le Prof. Guillaume est favorable à la vente aux pays pauvres au coût marginal (incluant l'amortissement), mais quant le total disponible par tête est de moins de 2 Dollars par jour, les dépenses de Santé en Afrique passent à la trappe (l'Inde peut produire les tri-thérapies contre le Sida pour... moins de 20 Dollars par mois). Le PPP, admis dans son principe récemment par les acteurs de la Recherche publique en France, souffre dans son application opérationnelle : la culture des chercheurs publics en France semble encore loin de celle de l'entreprise, de ses réalités et contraintes, sans parler de ses actionnaires... en pratique, cela entraîne lourdeurs, incompréhensions et retards]

Artus Patrick Artus, Professeur associé à l’université Paris I / Panthéon-Sorbonne :

«Le rationnement de la dépense de santé ou le report vers les régimes complémentaires nous paraissent être soit des pistes inefficaces et réductrices, soit de purs habillages sans portée économique réelle. Mais une fois abandonnées ces deux pistes, il deviendra nécessaire de définir d’abord la frontière entre la dépense de santé mutualisée et la dépense non mutualisée et d’introduire ensuite dans la gestion de la dépense mutualisée des techniques connues en assurance» «Un coup, c'est les réductions de couverture, un autre c'est les pôles de compétitivité, arrêtons le replâtrage» «Je propose 3 horreurs d'économiste: (1) arrêter la logique du rationnement, car elle est intenable... cela permettrait 1 point de plus de croissance économique, un doublement de la R&D et de meilleurs comptes publics, (2) autoriser une croissance des dépenses de Santé supérieure de 4 points à celle du PIB, par des prélèvement supplémentaires privés, à prélèvement obligatoire stable, et avec un champ de mutualisation redéfini, (3) traiter l'aléas de moralité (les mauvais citoyens) pour la partie mutualisée par un système de bonus/malus»

[Analyse : les propositions du Prof. Artus sont connues comme iconoclastes et provocantes, mais étayées... il faut tout de même noter que dans les pays où le civisme collectif est bien plus développé qu'en France -grosso modo, la Suisse et le Nord de l'Europe- les déficits de dépenses de Santé sont également récurrents... l'idée d'un bonus/malus est d'origine assurancielle et mériterait un approfondissement (à ce jour, la pédagogie citoyenne des CNAMs s'est bornée à de la publicité type "la baleine", avec des résultats réels mais lents)]

 

Michel Didier, Professeur au Conservatoire national des Arts et Métiers :

«La Santé est un bien public mondial... si la R&D Pharma est solvable (type Sida), il ne faut pas avoir une vision à court terme et agir par solidarité, et pas seulement, car sinon, il n'y aura pas de vente du tout de ces produits... si la R&D n'est pas solvable (type maladies tropicales), il faut envisager un autre système de financement, par exemple par un système d'assurance, comme les obligations de type catbonds, à appliquer à la Santé» «L'État est partout dans la régulation du Médicament, c'est normal, mais c'est une caractéristique qui confère des responsabilités spécifiques»

 

Pierre Jacquet, Professeur à l’École nationale des Ponts et Chaussées (ENPC) :

«Si l'on croit que l'on peut résoudre le problème des Pays pauvres par du financement, on se trompe car c'est totalement insuffisant... il manque organisation et infrastructures» «Avoir les moyens de se laver les mains régulièrement, cela fera plus pour la santé que des programmes à US$ 100 000 !» «Le financement passe par l'aide au développement, le philanthropique, type Fondation Bill et Belinda Gates, l'humanitaire étant émotionnel»

 

[Analyse : les interventions des Prof. Didier et Jacquet, à fortes connotations académiques, ont fait la part belle aux solutions théoriques (par exemple, les ré-exportations illicites des pays pauvres de produits offerts sont "faciles" à régler) ; elles ont en outre permis d'intégrer l'échelon Européen au débat (notamment en termes de R&D et d'investissement dans les Biotech), pour le promouvoir bien entendu, mais surtout pour dénoncer son indigence, son manque d'ambition (le protocole de Lisbonne, pourtant modeste, est resté lettre morte depuis plusieurs années), son manque d'organisation et de coordination, et ses bonnes intentions sans lendemain envers le tiers monde...]

Kouchner Bernard Kouchner, Ancien Ministre de la Santé :

«Il ne faut pas voir le système de Santé seulement sous un angle économique» «Nous avons un excellent système de soins, et je dirai même qu'il y a encore beaucoup à faire, car il est encore très inégal» «Je plaide pour la démocratie sanitaire et ce n'est pas un mot vide de sens, une démocratie sanitaire mondiale, avec une vraie solidarité vers les plus humbles et vers les pays qui en ont infiniment besoin» «Nous entrons dans l’ère de la santé publique globale, ici, chez nous, et là-bas, chez les autres. Médecins sans frontières hier et Malades du monde aujourd’hui et demain. La France a inventé l'ingérence sanitaire... en sommes-nous dignes?» «La Santé, premier bien public global, constitue la conquête suprême des pauvres gens»

[Analyse : face à ces économistes de pensée libérale, le co-fondateur de la première association humanitaire médicale (et l'homme politique) a réagi avec véhémence, comme un tribun, en insistant sur la dimension sociale, humaine du système de soins en France et sur notre responsabilité énorme vis-à-vis des pays du tiers monde, quels que soient les aléas, les conjonctures, les échéances, les opportunismes à court terme. Les élans consécutifs à la menace pandémique aviaire ou au tsunami asiatique sont certes bienvenus, mais apparaissent presque dérisoires face au quotidien misérable de la surmortalité dans les pays pauvres]

Conclusion Clairement, les acteurs de ce colloque (et pas seulement eux) sont d'accord sur le diagnostic :
- Le système de Santé en France est arrivé au bout de sa logique et doit être remis à plat, dans le contexte de la mondialisation de l'économie et d'une révolution des métiers de la Santé (la chaîne de soins, médicament compris).
- Le système de Santé des Pays émergents est un aiguillon concurrentiel pour les systèmes des Pays riches, et n'intègre pas un moteur de convergence vers le modèle des Pays riches (ce qui n'est pas rassurant).
- Le système de Santé des Pays pauvres doit être repensé pour vraiment exister, c'est un devoir mondial incontournable.
- Si la mondialisation est un moteur de convergence et d'harmonisation des économies par les flux d'échanges, des produits et des cultures, il n'en va pas de même pour les systèmes de Santé (on admet au mieux une régionalisation).

Ces intellectuels (au bon sens du terme) sont également d'accord sur les principes vertueux des évolutions en cours vers la nouvelle gouvernance en France, y compris pour fustiger ses retards, ses blocages et ses errements (ce n'est pas étonnant car ils influencent, et forment les conseillers des décideurs de l'État).

Mais ils sont opposés, et pas seulement à la marge, sur le détails des solutions pratiques concernant ces systèmes, la R&D, les process, notamment pour les financements et sur la dose de privé à injecter (et de quel type).

Les modes actuels de financement public de la Santé en France sont-ils devenus des freins à la compétitivité des acteurs sur des marchés qui deviennent mondiaux ? 
C'est plus que probable sur le plan économique.
Par les corporatismes, les conservatismes, les acquis (sociaux, sociétaux, culturels ou égoïstes), le système contribue à entretenir la pesanteur des régulations qui freinent ou découragent l’innovation, et les pertes d’opportunités économiques induites. 

Mais, en matière de santé, la compétitivité des acteurs est-elle une fin en soi ou doit-elle être située dans un projet de société ?
Pour quelle mondialisation de la Santé, de l'Économie, de l'Industrie, des Revenus et des Coûts du travail ?
Plus que dans des différences culturelles, professionnelles, pédagogiques, économiques, c'est bien là que se situe l'essentiel des différences...

Voltaire le pressentait : Tout n'est que Politique.

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Actualisation / Updating:  Jan 15 2017