PLAN JUPPÉ

HISTORIQUE

Un futur proche, disons à 5 ans, fait de changements profonds et irréversibles. Même si certains, plus philosophes ou politiques qu'acteurs impliqués, ne veulent en attendre dès aujourd'hui que la réponse à l' "angoissante" question: étatisation ou privatisation ?

En voici quelques dates phares:
1997. Mise sous enveloppe globale et déclinée des dépenses de l'assurance Maladie.
1998 ( ? !). Première phase de l'informatisation obligatoire des flux d'informations entre médecins et caisses.
1999 (n+2). Premiers effets significatifs des restructurations hospitalières, suite à évaluation-accréditation (ANAES) et contractualisation avec les Agences Régionales de l'Hospitalisation (ARH).
Sans oublier 2002, par traité. Monnaie unique: les prix des produits et services sont libellés en Euro dans cinq pays de l'Union au moins (France-Allemagne, Bénélux...).

Des dates officielles qui peuvent subir quelques délais, vue l'ampleur des chantiers et l'expérience du passé, qui représentent seulement la première étape d'un long processus, et aussi qui par anticipation, influenceront plus tôt les comportements et les décisions.
Des changements qu'il convient pour en mesurer la portée et les conséquences d'analyser d'abord à la lumière d'autres, en Europe.

Qu'il soit d'essence bismarkienne (assuranciel, de branche) ou béveridgienne (fiscalisé, universel), le système de santé de chaque pays est, on le sait, confronté de plus en plus à des problèmes de financement; partout, les dépenses progressent plus vite que la richesse (PNB) et surtout les recettes stagnent ou baissent (chômage, désindexation et désinflation des salaires, pyramide inversée des âges des payeurs). C'est pourquoi, sans surprise, la "convergence" par le bas est la règle pour toute la dimension économique... et par le haut, pour la dimension technico-réglementaire; pour schématiser rapidement:

• revenus des prescripteurs plafonnés par le salariat en Espagne, par la capitation en Grande Bretagne, Italie, par des enveloppes de type OQN (Objectif Quantifié National ou tarif flottant) en Allemagne;
• marges des pharmaciens et des distributeurs progressivement réduites partout par effet de forfaitisation, de ristournes, de lissages ou de baisses unilatérales;
• pressions à la baisse sur la demande des patients, partout, par des tickets modérateurs, très variés, forfaitaires ou proportionnels, listes négatives et/ou positives, filières de soins via le généraliste, obligatoires en Grande Bretagne, conseillées en Allemagne, restrictions liées aux revenus familiaux en Italie;
• encadrements des prescriptions, par des enveloppes comme en Allemagne, par leur contenu comme en Italie;
• pressions à la baisse des prix des médicaments et autres consommables par le jeu stimulé des génériques (Grande Bretagne, Allemagne), par les baisses de prix autoritaires (Italie, Hollande) ou ciblées sur les produits anciens (Suisse, Belgique), par la sortie de l'épure que constituent les déremboursements (Italie, Espagne, Grande Bretagne);
• normalisation sous couvert d'une démarche de qualité, dans le cadre d'indications cadrées et plus restreintes, via l'Agence de Londres; etc., etc.

Tout cela ne date pas d'hier: la Santé vit sous tutelle, les contraintes s'additionnent et sédimentent, donnant plus une image d'accumulation incohérente que de convergence, héritage de décisions prises sous la pression des déficits ! Il est clair depuis longtemps que le prix européen harmonisé des médicaments sera très inférieur à la moyenne de référence des pays, à l'exception de celui des innovations, prime à la recherche oblige.

Le fait nouveau est que l'échange d'informations entre autorités se généralise, y compris dans les pays latins (qu'on en juge par les réformes des deux dernières années en Italie et en Espagne).

Le fait important est que le plan "Juppé" est clairement d'ancrage germanique (enveloppes généralisées, paiement à l'acte, libre choix du praticien avec filières de soins conseillées), mises à part deux différences clés: 

• l'absence de prix de références (est-ce la peine, vu de la tutelle, si les dits prix en Allemagne sont plus élevés aujourd'hui que les prix des génériques correspondants, et que les prix des produits originaux en France ?);
• l'instauration, depuis début 1996, d'une concurrence "organisée" des caisses allemandes (qui n'a pour l'instant montré que ses effets pervers: dérapage des dépenses et intense promotion pour cause de recherche de clientèle).

L'enveloppe des honoraires avec OQN en Allemagne ressemble à celle projetée avec reversement intégral en France; l'enveloppe des prescriptions avec reversements à concurrence de 280 millions de D.M. pour les médecins, relayés par le même montant pour l'industrie, correspond au double encadrement en France, par des reversements partiels pour les médecins (5%) et par des déremboursements/baisses de prix pour l'industrie, via la Convention. Malheureusement, l'étanchéité des enveloppes d'honoraires et de prescriptions clairement édictée dans l'ordonnance a été détournée par le décret qui permet aux médecins de réduire leurs dépassements d'honoraires par des économies sur les prescriptions.

La similitude avec la réforme du ministre de la santé Seehofer (Janvier 1993) a pour le plan "Juppé" valeur d'exemple, au moins à court terme, car ses effets se sont émoussés au cours du temps et son impact dramatique d'emblée n'a été qu'un brusque retour de balancier après l'année euphorique de 1992, avec un mois de Décembre "chargé" (un dérapage réitéré en 1996!):

• baisses brutales des prescriptions, d'abord -30%, puis -15% au premier trimestre et environ -5% sur l'année;
• recul encore plus marqué pour les médicaments dits "de confort" (Bagatelle Krankheiten) que pour les médicaments essentiels: jusqu'à -20% et -50%;
• explosion des génériques nouveaux et moins chers, forte croissance des anciens, au détriment des médicaments originaux correspondants (avec obligation de substitution pour les pharmaciens);
• réduction au "strict nécessaire" de la prescription (prescription zéro chez les faibles prescripteurs tels que pédiatres, psychothérapeutes; médication d'accompagnement délaissées) en faveur de mesures clientélistes, hors épure (prévention, médecine diagnostique et parallèle) ou du non remboursable;
• transfert des patients plus nombreux vers l'hôpital et, parallèlement, flux massifs de médecins vers le privé;
• déstructuration de la distribution pharmaceutique par l'accroissement marqué des ventes directes de l'industrie à l'officine;
• floraison de logiciels d'aide à la prescription économe et orientée;
• et, en conséquence, économies drastiques dans l'industrie traditionnelle entraînant de profondes mutations et des vagues de licenciements, y compris dans la visite médicale.

Avertissons tout d'abord qu'il ne s'agit pas de jouer au scénario catastrophe, mais d'analyser avec lucidité et expérience: le passé a montré qu'il y a place pour le compromis, pour les délais par incapacité technique, humaine ou administrative; d'ailleurs les parlementaires et la tutelle se sont pourvus de quelque souplesse par la loi.

Fait majeur: la régulation des deux premières années, au moins, sera fondée sur la psychologie collective et non sur le rationnel individuel, faute d'outils (suivi informatique individualisé); cela a déjà été le cas en 1994 avec l'effet d'annonce des RMO et les élections aux Unions Régionales; c'est encore le cas en Allemagne aujourd'hui, les outils complets étant loin d'être opérationnels.

Les mêmes causes produisant les mêmes effets, il est justifié de s'attendre à une évolution en 3 temps, à l'allemande: la déstabilisation psychologique, les nouvelles habitudes, l'échappement; la durée de chacune des trois périodes étant liée à la palette d'armes psychologiques, à la date de viabilité des outils, à des considérations politico-syndicales, à des facteurs sociologiques généraux et électoraux.
La psychologie individuelle des prescripteurs sera influencée par les composantes personnelles bien sûr, mais surtout par la résultante de l'environnement collectif (avec ses "coups de guidons") pour les honoraires (il aurait été possible d'individualiser l'enveloppe via le SNIR qui produit déjà les bordereaux de profil).
En matière de prescriptions, se peut-il que la France soit différente de l'Allemagne ? 
Non, sauf dans certaines classes dites"sur-représentées" de façon lapidaire, ou à l'image "négative", comme celles des veinotropes, des oxygénateurs cérébraux, des psychotropes ou des antibiotiques.

Pour notre industrie, les conséquences en seraient, à court terme:

• baisse générale en volume des prescriptions du portefeuille existant (pour compenser les hausses de prix par les produits nouveaux et via le mix, selon chaque convention); hausse des génériques, difficile à évaluer, en l'absence d'incitation à substitution pour les pharmaciens;
• baisse en volume des produits des pathologies mineures, non compensée par l'automédication ou la prescription non remboursable et des produits des classes sur-représentées;
• "détérioration" des relations avec les prescripteurs en raison de l'exacerbation concurrentielle mais aussi du fait que l'enveloppe des prescriptions ne sera non seulement pas dépassée, mais servira de soupape pour compenser éventuellement les dépassements d'honoraires (la comparaison des masses en jeu est à cet égard édifiante: 52 MMF d'honoraires pour tous les médecins, remboursés par le régime général en 1993, en regard de 54 MMF de prescriptions pharmaceutiques);

Au delà et tardivement, c'est la conséquence vertueuse de la normalisation de la profession médicale qui prévaudra (comment ?) mais des modifications de comportement, d'ordre moins rationnel, seront déjà passées par là.

Bon nombre des réactions des spécialistes seront semblables à celles des généralistes, mais certains particularismes devraient provoquer des attitudes contradictoires à court terme:

• exacerbation de la concurrence entre spécialistes et généralistes du fait d'enveloppes distinctes et différentes (même si la différence est marginale, voire le fruit d'un dosage subtil), d'éventuelles conventions séparées, de la sur-représentation des premiers (à la différence de l'Allemagne, il y a en France autant de spécialistes que de généralistes, soit selon le rapport Lazar, 20 000 en excédent) et de la tentation d'accaparer certains patients chroniques;
• a contrario, accentuation de la coopération entre les deux groupes, du fait des filières et réseaux de soins en expérimentation, d'une démarche plus clientéliste des spécialistes vis à vis de leur confrères et des patients (repli sur les actes techniques,"délégation" accrue des prescriptions).

La prévalence de l'une ou l'autre de ces tendances dépendra du type de spécialité et de facteurs locaux historiques, mais il est clair que dans les deux cas, les spécialistes rechercheront d'autres revenus et seront moins prescripteurs directs de médicaments; seront-ils davantage prescripteurs d'opinions ? La réponse est, on le sait, individuelle.

C'est évidemment ici que se situe l'enjeu de la réforme, au niveau financier (260 MMF, soit près de 50% de l'enveloppe totale) et organisationnel (70% en moyenne des dépenses sont des salaires et charges sociales; l'hôpital est très souvent le premier employeur local; les 200 premiers hôpitaux figureraient dans la liste des 1000 premières entreprises françaises).

Rien de nouveau, et 15 ans de budget global ont assez offert l'exploration des économies potentielles, hors effectifs.

L'enveloppe de 1997 plus restrictive encore et, semble-t-il, réellement contraignante, ne peut que renforcer la "rigueur" précédente: pression accrue sur les services et achats extérieurs, dont les médicaments, ralentissement des carrières, non-remplacement et moindre recours aux intérimaires.
Ce qui est véritablement nouveau, ce seront les changements au niveau des relations médecins-gestionnaires et médecins-pharmaciens, dans le cadre de la recherche de la meilleure accréditation/évaluation: dans le meilleur des cas, pour l'avenir, une réelle union sacrée se construira pour la constitution des dossiers, deuxième temps de la réforme; mais, ce scénario requiert, me semble-t-il, tant de changements de comportements, de transferts décisionnels qu'il n'est pas sans risque de désordre social interne, tout comme le pire des cas, le maintien au fil de l'eau, jusqu'au couperet de l'ARH ou le conflit syndicalisé. 
Dans cette deuxième phase, la tentation immédiate, prolongement du passé, sera d'asseoir ses achats externes sur une base plus large, par exemple régionale aux contours de l'agence, ou à travers les communautés d'établissements; et de tirer des leçons des PMSI pour créer des formulaires thérapeutiques.
La troisième phase de la réforme, son volet effectif et restructurant, est la plus hasardeuse, tant il y a de chemin et de temps, des intentions aux réalisations (à moins que les 120 Milliards de Francs d'alourdissement du RDS servent effectivement au redéploiement vers le long séjour); en tout cas, il serait présomptueux de déclarer ce qui en résultera, sauf à se calquer sur ce qui existe ou est tenté, ici ou là, ailleurs dans le monde; l'intention est à la régionalisation, une nouvelle plate-forme qui appelle opportunités et vigilance.

Nouvelles enveloppes rigides pour les prescriptions, conventions état-entreprises renouvelées et plus cadrées, dans le contexte général de la mondialisation et de l'effet de taille favoriseront davantage les entreprises innovantes et multinationales, à l'évidence.

Les moyennes et petites entreprises françaises, en particulier celles, nombreuses, dont les profits reposent sur un portefeuille semi-éthique encore remboursable, ou, sur des produits hors brevets peuvent-elles échapper à de profondes mutations, voire à l'intégration ?
La réponse repose sur leur capacité à se nicher dans des gammes encore délaissées par l'innovation, à rechercher une hypothétique croissance à l'export et à passer le cap de la disparition de leurs propriétaires actuels dans un contexte de recomposition industrielle voulue par l'État.
L'automédication reste un point d'interrogation: demain comme hier, certains prédiront l'explosion du marché français; c'est possible (encore que cela ne bénéficiera pas aux "bricoleurs"  ), mais le problème est avant tout de Société: aucun des peuples latins n'est mûr pour ce marché après deux générations de dépendance vis-à-vis de la Sécurité Sociale; les déremboursements actifs ou passifs, les prescriptions "privées" , les transferts ("switches" ) avec des formulations moins dosées, etc., ne pourront, me semble-t-il, connaître le succès qu'elles méritent, ou en tout cas celui des pays anglo-saxons, qu'après une profonde évolution des mentalités (pharmaciens inclus), hypothétique, au delà de la lettre du plan "Juppé"; sauf à envisager la création d'une nouvelle classe à remboursement "zéro" pour les caisses, prise en charge par les organismes complémentaires.

L'industrie générique connaîtra une embellie (la pénétration initiale est restée confidentielle, malgré la déferlante de communication à l'été 96, plus marquée en fin d'année, l'offre étant plus structurée), mais elle est génétiquement et historiquement condamnée à être absorbée; en réalité, selon moi, la question de fond se limite aux seuls grands produits hors brevets, dotés d'une marque à forte notoriété, et leurs prix: la stratégie de maintien du prix étant passéiste et perdante, comment jouer gagnant prix, marque et part de marché au cours du temps, face aux "génériqueurs" et aux prescripteurs passés par les fourches de la réforme ?

Au delà de ces considérations pour lesquelles le plan "Juppé" ne marque qu'un point d'inflexion dans des tendances lourdes, la réforme devrait entraîner de profonds changements dans le fonctionnement des entreprises.
A court terme, dans un environnement récessif, la réaction naturelle est la recherche d'une gestion encore meilleure et de gisements d'économie et de productivité: pas si évident, ni facile sans courir des risques ou en connaître vite les limites en interne: sang neuf et approche latérale peuvent, à mon avis, permettre d'inventer de nouvelles équipes solidaires et productives, comme les équipes médico-marketing, il y a quinze ans.
Au delà, il est permis de repenser l'orientation de l'entreprise, et notamment son organisation opérationnelle et son fonctionnement, face à la nouvelle donne (si elle réussit !):

•  changements divers et variés d'attitude pour tous les médecins, par suite du plafonnement de leur activité, de l'accentuation de la "scientisation" de leur métier (au détriment du côté individualiste et relationnel du colloque singulier), de l'informatisation globale de son cabinet, de la nécessité de traiter avec de nouveaux interlocuteurs gestionnaires ou confrères contrôleurs, de l'obligation du stage initial et de la FMC...
• apparition d'intervenants externes sensibilisés à l'économie de la Santé que ce soit dans les nouvelles Institutions que sont l'ANAES ou les ARH, dans les CRAM refondus, et de nouveaux outils d'aide à la prescription en ville comme à l'hôpital, qui créeront bien sûr des opportunités mais aussi des environnements plus normatifs, aux besoins spécifiques.

Par suite, mutation adaptative en interne à trois niveaux essentiels:

• celui des visiteurs médicaux, déjà rajeunis et professionnalisés par le diplôme, mais dont le turnover et la population devraient décroître, leur statut passant, pour schématiser, d'informateur-vendeur sur cible assez homogène à négociateur-promoteur multi-partenaires aux besoins variés et instables; ou si impossible, nécessité de recrutement de nouveaux profils adaptés;
• celui du développement médico-pharmaceutique qui devra donner un poids bien plus important à la composante économique (les décisions d'aujourd'hui n'ayant d'impact que dans trois ans au mieux !);
• celui de l'ensemble opérationnel, à terme moins immédiat, avec le développement des filières et réseaux de soins et autres concepts du même type, plus ou moins novateurs: de producteur de médicaments à acteur global de santé, avec le redéploiement et les créations que cela implique.

Et, plus généralement, ajustement des ressources plafonnées aux dépenses, notamment de personnel (GTV), avec la nécessité de conserver motivation et cohésion: en cas de forte déstabilisation, encore improbable, les solutions adoptées individuellement par telle ou telle entreprise italienne ou allemande dans la bourrasque seront à méditer !
Terminons par une autre étape essentielle qu'il est bien difficile de modéliser aujourd'hui, mais qu'il convient de bien garder à l'esprit: l'arrivée en 2002 de la monnaie unique dans les transactions de tous les jours et ses conséquences au niveau des prix, des flux d'import parallèle, des marques, de la distribution, etc... sans compter celles sur toutes les mentalités.

Le plan "Juppé" , s'il est mené à son terme, contient en germe trois défis fondamentaux, au moins, suite aux changements irréversibles qu'il engagera.

Le défi pour l'administration, au sens large, de la maîtrise des dépenses, 550 MMF, de la branche maladie, grâce à un partage plus clair de vraies responsabilités, par la régionalisation de l'offre et de la gestion, par la mise en place d'outils dont certains impliquent des masses de données considérables (un milliard de prescriptions; le PMSI généralisé), par la contractualisation à moyen terme et l'observance des enveloppes à court terme...
autant de nouveautés et de challenges considérables dans l'absolu et par rapport au passé: je ne suis pas sûr que ce défi soit atteignable en pratique, et si oui, dans quel délai (l'intendance suivra-t-elle ?), même s'il n'est bien sûr pas question de parler des modes de gestion du secteur privé, et même si le côté vertueux de l'ensemble n'a échappé à personne.

En outre, et malgré les dénégations solennelles et les textes eux-mêmes qui laissent largement ouvertes les options, un deuxième défi du plan "Juppé" est, à mon avis, la mort à terme de la médecine individualiste, dite "libérale" , tout du moins dans sa partie remboursable et ses conséquences sur ... le libre choix du praticien, la liberté d'installation, la liberté de prescription, le paiement à l'acte; et sur les relations dans le temps entre État-caisses et médecins.

Enfin, une nouvelle distribution des soins est inscrite dans le plan "Juppé": dans la professionnalisation accrue, dans le travail en équipe, dans le développement de la communication tous azimuts et tous médias, dans la normalisation scientifique intra et hors frontière, dans l'émergence de technologies plus complexes à investissements toujours plus élevés, dans la multiplicité et pluridisciplinarité des payeurs: 
c'est un défi qui me semble dépasser le plan "Juppé" , au moins dans son horizon temporel; même si l'ambition est partout sous-jacente, l'État, par son poids historique et l'héritage qu'il revendique avec le paritarisme syndical, sera-t-il capable de dégager des solutions originales pérennes? Personne ne sait. 
Le schéma américain du "managed care" ou ses épigones représente une tentation parmi d'autres, compte tenu du nombre de joueurs incontournables, intervenants-acteurs-décideurs, dont notre industrie est partie prenante, bien sûr.

Tout promet donc changements, opportunités et ouvertures !
A nous de les trouver, de les saisir ou de les créer.


J.H. Huber, 8 Janvier 1997.
Sources de réflexions: les documents cités, plus les trois numéros spéciaux de Droit Social (1995 et 1996), les livres de J. de Kervasdoué, de Ch. Phelps, et de G. Johanet, les conférences des quatre derniers cycles annuels de formation à l'économie de la Santé, organisés par Sciences Po et le Quotidien du Médecin.